Что входит в пакет гарантированного медстрахования?

15 июля, 2021

Около 85 процентов казахстанцев сегодня вовлечены в ОСМС – систему обязательного социального медицинского страхования. Но мало кто знает, что туда входит, хотя страховка полностью покрывает казахстанцам диагностику, лечение и дорогостоящие операции. При этом каждый может самостоятельно выбрать клинику и врача, и не только в государственной, но и в частной клинике.

Итак, в ОСМС входит не только профилактические медицинские осмотры, но и направлению участкового на прием и консультацию врачей узкого профиля. К их услугам – диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика (УЗИ, рентген, КТ, МРТ); специализированная, в частности высокотехнологичная, стационарная медпомощь. Застрахованный гражданин имеет право и на медицинскую реабилитацию, а также обеспечение лекарственными средствами при оказании специализированной медпомощи в больницах.

Кроме того, определенные категории граждан могут получить бесплатную стоматологическую помощь в экстренной и плановой форме. В плановый порядок – дети до 18 лет и беременные женщины, а в экстренном данной услугой могут воспользоваться и участники Великой Отечественной Войны, инвалиды 1,2,3 групп, многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алка» и «Kyмic aлка», получатели адресной социальной помощи, и конечно, пенсионеры.

При наличии инфекционного, паразитарного или вирусного заболевания, представляющего опасность для окружающих, пациент может рассчитывать на медицинскую помощь вне зависимости от прикрепления – по месту фактического проживания. В этом случае необходимо обратиться в ближайшую к дому поликлинику, которая является поставщиком Фонда.

Заплати, и расслабься

Официально работающим гражданам особо не стоит беспокоиться о том, застрахованы ли они в системе ОСМС, ведь взносы за них обязан делать работодатель. В этом году на эти цели работодатель удерживает с зарплаты каждого своего сотрудника 2%.

Неформально занятые могут оплачивать Единый совокупный платеж (ЕСП) и платить в месяц 1 МРП – 2 917 тенге для города, 0,5 МРП для села. Если, к примеру, человек является работником по договору ГПХ, то он платить 2% от суммы договора (но не превышает 15 МЗП).

Граждане РК, выехавшие за пределы республики (за исключением ПМЖ), платят 5% от 1 МЗП с 1 января 2020 года. Им предоставляется возможность делать взносы в Фонд самостоятельно либо третьим лицом, а также возможность уплаты заранее за предстоящий период.

У лиц, не попадающих в категории льготников, предпринимателей, наемных работников и работодателей, есть возможность стать участниками системы ОСМС в качестве самостоятельного плательщика, оплатив 5% от 1 МЗП – 2125 тенге.

Взносы можно отчислять в Фонд медстрахования самостоятельно через отделения «Казпочты» или банков второго уровня, мобильные банковские приложения и терминалы, а также непосредственно в поликлиниках, где имеются терминалы.

Узнать свой статус но номеру ИИН можно на сайтах egov.kz, fms.kz , а также через Telegram бот «Saqtandyry». Справку об участии в системе обязательного социального медстрахования в качестве потребителя медицинских услуг дадут в ЦОНе или в медицинской организации по месту прикрепления.

Если по какой-то причине вы не платили, статус в системе ОСМС будет сохранен в течение трех месяцев после последнего взноса. Чтобы он оставался актуальным и дальше, нужно самостоятельно сделать взнос за пропущенный период (ежемесячно 2125 тенге), код назначения – 122.

Другой способ автоматически стать участником ОСМС – войти в одну из 15 льготных категорий, за которых отчисления производит государство. К примеру, если вы лишились работы или вас сократили на службе, обратитесь в Центр занятости. Здесь в зависимости от социальных отчислений, производимых вашем работодателем, вам могут назначить неплохое пособие, а также присвоить статус «безработный». Соответственно, вы не будете оплачивать взносы в ОСМС и пенсионный фонд, но можете пользоваться всеми бонусами системы здравоохранения, которые дает система государственного медстрахования.

В случае, если за медицинской помощью обращаются люди без определенного места жительства и они выпали из системы ОСМС, то они также, как и другие не застрахованные, имеют право на получение медуслуг в рамках пакета ГОБМП. То есть экстренная помощь им будет оказана в любом случае.

Не спеши с выбором

Сегодня далеко не все казахстанцы довольным обслуживанием в своих поликлиниках. Тогда у вас есть возможность перейти в другую, которая входит в систему обязательного медстрахования, с 15 сентября до 15ноября – период свободного прикрепления. Сейчас поменять поликлинику возможно, только если вы поменяли место жительства.

Пока же если в вашей поликлинике отсутствует тот или иной узкий специалист, не спешите идти к платному. Можно выбрать его в любом другом лечебном учреждении, которое входит в систему ОСМС. Для этого нужно подойти к своему участковому врачу и взять туда направление. Если вам откажут (а это случается нередко), обратитесь в службу поддержки пациентов, которая должна иметься при каждой поликлинике.

Кроме того, Фонд социального медстрахования берет на себя ответственность за соблюдение прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав, как участника ОСМС. Для этих целей создана Объединенная комиссия по качеству.

Впрочем, организации, в которых беспокоятся за здоровье своих сотрудников, а также казахстанцы со средним доходом предпочитают заключать договоры на медобслуживание со страховыми компаниями. Они справедливо полагают, что страхование на случай болезни позволит получить высококвалифицированную и своевременную медицинскую помощь в случае возникновения проблем со здоровьем в лучших лечебных учреждениях в полном объеме, с применением высокоэффективных методов диагностики.

Программы страхования могут включать неотложную медицинскую помощь, подключение к системе семейных врачей, амбулаторно-поликлиническую помощь, лабораторно-инструментальные исследования, лечение в стационаре, реабилитационные мероприятия после стационарного лечения, вакцинацию от гриппа, профилактический осмотр.

Так в страховой компании INTERTEACH заверили, что готовы представить лучших врачей и обслуживание по программе «Моя поликлиника». Это, в частности – услуги семейного врача, прием узких специалистов, лабораторные и диагностические исследования, один курс (10 процедур) физиолечения. В любой момент пациент может вызвать скорую помощь, которая в случае необходимости отвезет его в городскую больницу. Правда, стационарные и стоматологические услуги в эту медстраховку не входит. Такая страховка в год обойдется порядка 115 тысяч тенге. Обслуживаться можно в клиниках INTERTEACH.

К тому же, не секрет, что в государственных поликлиниках, как правило, большие очереди. Поэтому есть смысл все же перейти в частную клинику, где есть больше шансов попасть к любому высококлассному специалисту.

Впрочем, можно и без страховых компаний напрямую обратиться в частную клинику и заключить договор с ней на годовое медобслуживание. Так, по словам страховщиков, будет гораздо дешевле.